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工傷認(rèn)定申請書

時(shí)間:2021-08-15 14:50:06 申請書 我要投稿

工傷認(rèn)定申請書

  申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

工傷認(rèn)定申請書

  被告:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話:××××××

  請求事項(xiàng)

  請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請人(簽字):××

  20xx年xx月xx日

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