陪診免責協(xié)議書

時間：2023-12-14 08:55:23 博耿協(xié)議書我要投稿

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陪診免責協(xié)議書（通用10篇）

　　在現(xiàn)在社會，協(xié)議書的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議書能夠較為有效的約束違約行為。寫協(xié)議書需要注意哪些問題呢？下面是小編精心整理的陪診免責協(xié)議書（通用10篇），歡迎閱讀與收藏。

陪診免責協(xié)議書（通用10篇）

　　陪診免責協(xié)議書 1

　　甲方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　乙方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

　　一、甲方責任

　　1．醫(yī)療與技術服務；

　　2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

　　3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的.服藥效果；

　　4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；

　　4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后X線恢復正常，壞死骨復活。

　　二、乙方責任

　　1．及時和如實反映病情；

　　2．按照甲方要求用藥及臨床配合；

　　3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

　　4．定時復查，合理營養(yǎng)膳食。

　　三、現(xiàn)病史：______________________________

　　四、服藥時間：____________________________

　　五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

　　以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年____月____日

　　陪診免責協(xié)議書 2

　　甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

　　乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。

　　法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務）。

　　甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協(xié)議：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________

　　本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（簽字并按手印）

　　________年_______月__________日

　　乙方：___蓋章（法定代表人簽字）

　　_______年________月__________日

　　陪診免責協(xié)議書 3

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　患者及家屬：

　　身份證號：

　　尊敬的`患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫(yī)患關系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康！

　　特定如下協(xié)議：

　　1、乙方患者疾稱名稱_______。

　　2、甲方能保證_______治愈。

　　3、甲方要求乙方注意事項_______。

　　4、乙方付給甲方醫(yī)療費用_______。

　　5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病）的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負。

　　6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的`治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責任自負。

　　7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的50%的治療費。

　　本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

　　甲方（醫(yī)生簽字）：

　　乙方（患者簽字）：

　　_____年_____ 月 _____日

　　陪診免責協(xié)議書 4

　　甲方：_______________(醫(yī)療機構)

　　乙方：_______________(患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　籍貫：

　　住址：

　　身份證號：

　　住院號：

　　疾病診斷：

　　治療結果：

　　二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費：___元;

　　2、誤工費：___元;

　　3、住院伙食補助費：___元;

　　4、陪護費：___元;

　　5、殘疾生活補助費：___元;

　　6、殘疾用具費：___元;

　　7、喪葬費：___元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費：___元;

　　9、交通費：___元;

　　10、住宿費：___元;

　　11、精神損害撫慰金：___元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的`患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：___元(不超過2人)

　　合計：___元

　　五、償款給付時間：

　　六、違約責任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽或蓋章后生效。

　　甲方：

　　代理人：

　　日期：

　　乙方：

　　代理人：

　　日期：

　　見證人：

　　日期：

　　陪診免責協(xié)議書 5

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

　　____市____年度職工平均工資：____元。

　　____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方代表：________

　　日期：________

　　陪診免責協(xié)議書 6

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

　　一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

　　二、甲方的權利和義務

　　1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。

　　2．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的.指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

　　三、乙方的權利和義務

　　1．乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務替甲方保密。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日

　　陪診免責協(xié)議書 7

　　甲方：____________醫(yī)院

　　乙方(患者或患者近親屬)：_______________

　　患者基本情況：_______________

　　姓名：_______________

　　性別：_______________

　　年齡：_______________

　　住址：_______________

　　住院號：_______________

　　經(jīng)過調解，_______________醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的`原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

　　2、甲方自愿賠償乙方。

　　3、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。

　　4、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

　　5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　__________年_____月__________日

　　陪診免責協(xié)議書 8

　　甲方：___________________________（醫(yī)院）

　　乙方：___________________________（患者）

　　為了使慢性乙肝患者得到質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

　　1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復計劃期內。

　　2．此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結束，時間是6個月。

　　3．乙方有權選擇大夫及適應自己的治療方案。

　　4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的.治愈率只有40％-50％。

　　5．乙方應嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。

　　6．在治療期內如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。

　　7．乙方應在治療開始時一次_清康復計劃期內的一切費用。

　　8．甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。

　　9．康復計劃結束后，乙方有權在五年內享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。

　　10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權取消承諾的各種優(yōu)惠條件。

　　甲方（蓋章）：_________

　　乙方（簽字）：_________

　　代表人（簽字）：_______

　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_____________

　　陪診免責協(xié)議書 9

　　聘用單位（以下簡稱甲方）：______________________

　　具體部門：__________

　　電話：__________

　　受聘人（以下簡稱乙方）：__________

　　身份證號碼：__________

　　根據(jù)專業(yè)技術職務聘任制的有關規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商，同意簽訂<>如下：

　　一、根據(jù)工作需要，決定聘請同志任崗位職務。聘期為年，自___ 年 ___月___日起至___年___ 月____ 日。期滿聘約自行終止。

　　二、醫(yī)師崗位職責與任務

　　1、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故發(fā)生；

　　2、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強對住院、進修、實習醫(yī)師的`培訓和日常管理工作；

　　3、帶領下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時代理主治醫(yī)師工作；

　　4、組織病房出院及死亡病例總結討論，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作；

　　三、工作條件

　　1、提供必需的工作場所及所需的儀器設備；

　　2、定期開展學術講座；

　　3、提供因工作需要進修學習機會。

　　四、聘任雙方權力與義務

　　1、聘方有聘任權和辭聘權，對任職資格有審核權；

　　2、對受聘方的業(yè)務水平、工作態(tài)度、工作業(yè)績進行定期考核；

　　3、有權監(jiān)督受聘方承擔崗位任務的執(zhí)行情況；

　　4、受聘后，有權履行崗位職責和權力；

　　5、遵守國家法令和用人單位的一切規(guī)章制度；

　　6、享受相應的專業(yè)職務技術待遇。

　　五、解聘、辭聘免責與不履行責任

　　1、受聘方無不正當理由不履行聘約；

　　2、連續(xù)六個月不能堅持正常工作；

　　3、年度考核不合格；

　　4、嚴重失職、瀆職；

　　5、違反工作紀律或單位規(guī)章制度，經(jīng)批評教育仍不改正；

　　6、聘期未滿，又不符合上述解除聘約的條件，聘任方不得解除聘約；

　　7、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其它情形；

　　8、聘任方不履行聘約的，受聘方可提前解除聘約。

　　六、本聘約簽訂后，受聘人和聘用單位要共同信守。如一方有正當理由需提前解除聘約時，必須提前三十天通知對方。簽約雙方出現(xiàn)糾紛，又無法由雙方協(xié)商解決的，由上級主管部門仲裁。

　　受聘人(簽章)____________

　　____年____ 月____日

　　行政領導(簽章)____________

　　____年 ____月 ____日

　　單位(簽章)____________

　　____年____ 月 ____日

　　陪診免責協(xié)議書 10

　　為了強化醫(yī)療保險住院管理工作，不斷提高我院醫(yī)療保險服務水平，按照山東省和文登市人力資源和社會保障局的有關要求，本著院科兩級負責的原則，達成協(xié)議如下：

　　一、遵守醫(yī)療保險有關政策及管理規(guī)定

　　根據(jù)《關于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（魯人社發(fā)201175號）文件的要求，符合醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）要求的醫(yī)師方可從事醫(yī)保醫(yī)療服務工作。

　　醫(yī)保醫(yī)師必須熟悉醫(yī)療保險的.相關政策、法規(guī)，遵守醫(yī)療保險相關管理規(guī)定，工作中出現(xiàn)違規(guī)違紀行為按照相關規(guī)定考核處理。

　　二、認真履行醫(yī)保醫(yī)師基本職責

　　1、核對患者基本信息:參保人員禁止冒名頂替住院或門診治療，接診與分管醫(yī)師應負責查看患者身份證，確認身份后方可辦理相關手續(xù)。

　　2、核對意外傷害原因：因交通事故等有第三者責任人的意外傷害不在基本醫(yī)療保險受理范圍內，分管醫(yī)師應問清致傷原因，根據(jù)情況給予辦理。

　　3、詳實描述病史：分管醫(yī)師在住院病歷中要如實記錄詳細的致傷原因、地點和時間，以備醫(yī)保經(jīng)辦機構審核。

　　4、履行告知義務：參保人員選用自費或部分自費的項目必須簽訂“自費項目知情同意書”，使用超標準器材的，應按照要求辦理補充交費，經(jīng)參保人員簽字同意后方可使用。

　　5、費用控制：按照醫(yī)保相關規(guī)定進行總額預付控制、單病種限價管理、病種定額結算等，堅持按入院標準收治，堅持因病施治，參照醫(yī)保用藥目錄，盡量選用醫(yī)保范圍內用藥，限制進口衛(wèi)生材料的使用。

　　6、其他：住院醫(yī)師有義務按照要求為參保人員即時結算提供必要文件，慢性病管理醫(yī)師按照慢性病管理要求進行執(zhí)業(yè)服務。以上內容我已經(jīng)詳細閱讀，同意按照相關要求對醫(yī)療保險參保人員進行醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動。

　　本協(xié)議一式兩份，醫(yī)保辦存檔一份，科室存檔一份。

　　責任科室：

　　科主任：

　　醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師（簽字）：