幼兒服藥委托書范文

　　【范文：幼兒服藥委托書】

　　幼兒姓名：______________

　　所在班級(jí)：______________

　　服藥日期：______________

　　用藥原因：

　　□咳嗽□流涕□鼻塞□咽痛□腹痛□腹瀉□結(jié)膜炎□發(fā)熱（體溫____℃）□其它

　　服藥時(shí)間：

　　□早餐后□午餐后□午點(diǎn)后

　　服藥名稱服藥劑量：___________________________________

　　備注：1、幼兒須在園服藥時(shí)，請(qǐng)家長(zhǎng)事先調(diào)好每一次藥量，并詳細(xì)填寫幼兒服藥委托書后一起交給保健員，如發(fā)生副作用，由家長(zhǎng)自行負(fù)責(zé)。

　　2、家長(zhǎng)若未交付服藥委托書或填寫不清楚時(shí)，恕不喂藥，敬請(qǐng)見諒。

　　3、本幼兒服藥委托書不夠使用時(shí)，可自行影印或至幼兒園網(wǎng)站下載。

　　4、幼兒在園期間，如服藥后發(fā)生突發(fā)狀況，園方將及時(shí)與您聯(lián)系，請(qǐng)您留下緊急聯(lián)絡(luò)電話，如無(wú)法聯(lián)系，幼兒園則視幼兒發(fā)病情況給予送到二級(jí)以上醫(yī)院。

　　家長(zhǎng)簽名：______________

　　聯(lián)系電話：______________

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