住院患者授權委托書

　　委托他人代表自己行使自己的合法權益，被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書叫委托書。在充滿活力，日益開放的今天，處理事務上我們需要用到委托書，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？以下是小編收集整理的住院患者授權委托書，希望對大家有所幫助。

住院患者授權委托書1

犍為縣人民醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。

　　我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的.事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。

　　本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

　　委托授權人（患者）：

　　年 月 日 時 分

　　我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。

　　被授權人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

與委托人關系：

　　年 月 日 時 分

住院患者授權委托書2

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

住院患者授權委托書3

梓潼縣中醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。

　　住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關的事務。

　　代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。

　　本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權人（患者）：20xx年xx月xx日我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意接受委托。

　　被授權人：姓名：

　　年齡：

　　性別：身份證號：家庭住址：電話：與委托人關系：

　　20xx年xx月xx日

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