尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：

　　你們好!

　　我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20XX年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：

　　1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

　　2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

　　3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

　　4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。

　　5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

　　1. 積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。

　　2. 為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

　　3. 對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。

　　4. 不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

　　5. 對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。

　　新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請

　　申請單位：洮南市大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院

　　20XX-1-15