傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)格式

　　申請(qǐng)人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定

　　事實(shí)與理由：

　　貴院依法受理的申請(qǐng)人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

　　此致

　　××××人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

　　傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)范文

　　申請(qǐng)人：孫*，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣*****，電話：1357*******。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

　　2、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;

　　3、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與千毅、陜西東唐運(yùn)輸發(fā)展有限公司及中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸陽(yáng)分公司乾縣支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請(qǐng)人：

　　2015年5月22日