申請人：xxx，

　　性別x， xx年xx月x日出生

　　民族x， 籍貫，住xxx市xxx街

　　身份證號碼：xxx， 是xx公司職工。

　　聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司， 地址：xxx。

　　法定代表人：xxx 任xx職務(wù) 聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致：

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xx

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　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項:

　　依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由:

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人:xx