我是某某鄉(xiāng)某某村第八組村民某某，現(xiàn)年某某歲。本人于某某年不幸得了白血病，家里四處借錢(qián)給我提供治療機(jī)會(huì)，2年來(lái)，我過(guò)化療來(lái)緩減我的病情，經(jīng)過(guò)六七次化療后又不幸肺部感染，病情并沒(méi)有得到改善。而妻子也無(wú)法外出勞動(dòng)，得長(zhǎng)期照顧我的日常起居及就醫(yī)期間的看護(hù)，家里沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，能借的地方也都借過(guò)了，家里經(jīng)濟(jì)已經(jīng)十分困難，如今，且還有一個(gè)上學(xué)的兒子，可能也要面臨著輟學(xué)的危險(xiǎn)，我們家里現(xiàn)在生活過(guò)得捉襟見(jiàn)肘，為了能讓我獲得救治的機(jī)會(huì)，常常是有這頓，沒(méi)下頓，生活特別艱苦。得知政府對(duì)我這樣特殊病種有一定補(bǔ)助，能在一定程度上緩減我家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我異常的高興，于是，我特向貴辦提出大病補(bǔ)助申請(qǐng)，以獲得重生的機(jī)會(huì)，解決我的生命及生活危機(jī)，向我伸出援助之手！

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：某某

　　某某年某某月某某日