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傷殘等級(jí)鑒定書
傷殘等級(jí)鑒定書1
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我_________________,男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷(詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片)。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國(guó)家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。
申請(qǐng)人：__________
______年_____月_____日
傷殘等級(jí)鑒定書2
申請(qǐng)人：______________性別：_________________出生年月：______________年_____月_____日民族：______________住址：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)右手骨折構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
1、_______________
2、_______________
申請(qǐng)人訴__________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人的.傷情進(jìn)行鑒定。
此致
__________市__________人民法院
_____________年_____月_____日
傷殘等級(jí)鑒定書3
工傷鑒定書模板
申請(qǐng)人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時(shí)間，按照領(lǐng)導(dǎo)的工作安排，從事工作。因?yàn)榘l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)局
申請(qǐng)人(簽字)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
傷殘等級(jí)鑒定書4
被鑒定人_____________
身份證號(hào)_________________
居住地址_________________
用人單位_________________
傷殘情況_________________
根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合_____________________________。
鑒定結(jié)論為_________________。
對(duì)本鑒定結(jié)論不服的，可以自收到本鑒定結(jié)論書之日起15日內(nèi)向__________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
用人單位簽名：_________________
工傷人員簽名：_________________
簽收日期：_________________
_______________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
傷殘等級(jí)鑒定書5
________________市勞動(dòng)能力鑒定中心：
現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請(qǐng)工傷勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□申請(qǐng)非因工作勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營(yíng)者簽名：________________
日期：_________________
傷殘等級(jí)鑒定書6
申請(qǐng)人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
_________________系申請(qǐng)人公司的`職工，在生產(chǎn)崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為_________________進(jìn)行治療。_________________于_________________年_________________月_________________日自行委托廣東__________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
__________市__________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________________年_________________月_________________日
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