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仲裁申請書

時(shí)間:2021-03-23 09:43:09 仲裁申請書 我要投稿

實(shí)用的仲裁申請書四篇

  在一步步向前發(fā)展的社會中,申請書與我們的關(guān)系越來越密切,申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。什么樣的申請書才是合理的呢?以下是小編為大家收集的仲裁申請書4篇,歡迎閱讀與收藏。

實(shí)用的仲裁申請書四篇

仲裁申請書 篇1

  申請人:_____,姓別_____,出生日期:__________,漢族,住址:__________。(聯(lián)系電話:__________)

  被申請人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(聯(lián)系電話:________)

  請求事項(xiàng):

  請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)______元(部分已付)、交通費(fèi)______元、鑒定費(fèi)______元、伙食補(bǔ)助費(fèi)______元,營養(yǎng)費(fèi)______元、住宿費(fèi)______元,護(hù)理費(fèi)______元,再次鑒定費(fèi)______元、二次手術(shù)(后續(xù)治療)費(fèi)______元、精神損害撫慰金______元、殘疾賠償金______元、輔助器具費(fèi)______元、停工留薪工資______元、一次性傷殘補(bǔ)助金______元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元,傷殘津貼 ______元 ,以上共計(jì):______元。

  請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)和理由:

  20____年07月07日16時(shí)30分左右在彭陽縣城興彭大街改造I標(biāo)段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷,造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折 、左側(cè)外踝,骰骨骨折 、左側(cè)距骨壞死。20____年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動和社會保障局作出了彭人社字[20____]26號工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請人為工傷。

  20____年07月23日,申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今,除支付了申請人的`醫(yī)療費(fèi)用外,拒不賠償申請人的其余損失,無奈向貴委申請仲裁。 綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇,請貴委支持申請人的申請請求,保護(hù)申請人的合法權(quán)益。

  此致

  ________仲裁委員會

  申請人(簽名):

  ____年____月____日

仲裁申請書 篇2

  申請人:胡XX

  性別:男

  年齡:37歲 身份證號碼:4301231976112541XX

  民族:漢

  家庭住址:瀏陽市XX縣

  通信地址:瀏陽市XX縣

  聯(lián)系電話:152XX199827

  被申請人:瀏陽市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司

  性質(zhì):股份制

  單位地址:瀏陽市XX319號

  法定代表人:肖XX

  聯(lián)系電話:13908497528138759598XX

  公司負(fù)責(zé)人:肖宏亮 總經(jīng)理 電話:159XX123435

  鄧國富 經(jīng)理 電話:139XX497528

  辦公地點(diǎn):瀏陽市XX路32號

  證明人:唐XX 電話:187XX007051

  住址:瀏陽市XX鎮(zhèn)

  職務(wù):施工工地帶班員

  申請事項(xiàng)

  1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(¥:3000.00元)。

  申請被申請人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實(shí)和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

  本人胡XX,現(xiàn)年37歲,男,漢族,職業(yè)電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠,以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天,吃住由金和負(fù)責(zé)。

  20xx年11月7日上午9時(shí)左右,本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注:住院治療費(fèi)用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

  二、申請理由

  本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商,請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

  此致

  瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

  附件:1、申請人身份證(復(fù)印件)

  2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

  3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打。

  4、證人證明書(復(fù)印件)

  5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

  申請人:

  20xx年 6 月25日

仲裁申請書 篇3

  申訴方:××縣××鎮(zhèn)××村村委會

  法定代表人:!痢粒彘L

  被訴方:××縣××廠,地址:××縣城關(guān)鎮(zhèn)東方紅路13號

  法定代表人:南××,廠長

  案由:被訴方單方終止合同。

  請求事項(xiàng):

  (一)繼續(xù)履行協(xié)議;

  (二)賠償申訴方經(jīng)濟(jì)損失。

  事實(shí)與理由:

  20××年5月5日,申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠協(xié)議書”,約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一,被訴方投資為三分之二,投產(chǎn)后利潤也按投資比例分成。協(xié)議書第12條規(guī)定:“本協(xié)議簽訂后,雙方信守協(xié)議,不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議,一切后果由提出終止協(xié)議方負(fù)責(zé)。”(見附件2)

  雙方于20××年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元,計(jì)劃20××年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20××年8月突然提出:“經(jīng)請示縣經(jīng)計(jì)委,不再給淀粉廠投資”(見附件3),為此,申訴方數(shù)次找被訴方協(xié)商,同時(shí)主動向縣經(jīng)計(jì)委申明情況,希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會,公然單方終止協(xié)議,不但不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)損失,還無理要求申訴方承擔(dān)被訴方全部投資款項(xiàng)。不僅如此,被訴方還背著申訴方函告縣電力局,要求停止使用用電補(bǔ)貼,故意給籌建工作設(shè)置障礙。申訴方多次規(guī)勸其繼續(xù)履行協(xié)議,但被訴方卻根本聽不進(jìn)去,置經(jīng)濟(jì)合同法和雙方簽訂的協(xié)議書于不顧,一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下,為了維護(hù)國家的法律尊嚴(yán),保護(hù)自身的合法權(quán)益不受侵害,特向貴會提出仲裁申請,請求依法裁決。

  此致

  ××縣工商行政管理局經(jīng)濟(jì)仲裁委員會

  申訴方:××鎮(zhèn)××村民委員會(印)

  20××年4月1日

  附:1.本申請書副本一份。

  2.協(xié)議書一份(復(fù)印件)。

  3.被訴方擅自終止合同的函件一份。

仲裁申請書 篇4

  申請人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  法定代表人: 職務(wù):

  被申請人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  案由:(寫明爭議案件的起因經(jīng)過以及請求仲裁的事由。)

  請求事項(xiàng):(要求仲裁解決的具體問題及相關(guān)依據(jù)。)

  事實(shí)與理由:(具體說明當(dāng)事人之間爭議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。權(quán)益爭議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn),依據(jù)事實(shí)和法律說明被申請人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。)

  此致

  xxx仲裁委員會

  附:

  1、證據(jù)

  2、本申請書副本 份

  申請人:

  年 月 日

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